Mededeling

Door een technisch probleem met  het proberuil systeem kunt u het formulier hiernaast gebruiken. Invullen zoals u gewenst bent.

Wel moet u een aantal gegevens  van uw praktijk zelf invullen.

Het klantnummer is het nummer waarmee u altijd inlogde.

We hopen het snel op te kunnen lossen.

 Probe ruil (handmatig) invul formulier

Machtiging voor eenmalige Europese incasso                             Incassant-ID: NL56ZZZ091198720000

    Praktijk: velden met * zijn verplicht

    Klantnummer* :

    Praktijk-email* :

    Praktijk-naam* :

    Praktijk-plaats* :

    Naam-therapeut(e) :

    Patient: velden met * zijn verplicht

    Datum :

    Geslacht* : vrouwman

    Voorletter(s)* :

    Achternaam* :

    Straatnaam* :

    Huisnummer* :

    Postcode* :

    Plaats* :

    Land en verzendkosten* :Nederland - verzendkosten € 2,95België - verzendkosten € 7,50

    Email* (de factuur wordt u per email toegezonden) :

    (heeft u geen email adres van de patiënt, vul hier dan uw (praktijk) email adres in, de patiënt ontvangt dan de factuur per post)

    Telefoon :

    Rekening (IBAN) nummer* :

    BIC code (buitenlandse klanten):


    Meegegeven product* : 01-0008300 - PeriForm (met indicator) - € 23,6201-9000010 - PeriProbe (met indicator) - € 18,4001-5000005 - Perisize 4+ - € 27,8001-9000002 - DynaProbe - € 14,3901-9000004 - PelviRing Vaginaal Smal - € 16,0201-9000003 - PelviRing Vaginaal Standaard - € 17,3901-5000006 - V2B+ - € 24,5301-1500001 - 2 Longitudinale platen - € 36,7901-5000004 - Optima 3 - € 20,5201-5000010 - Evolis 3 - € 24,5301-0009500 - Anuform - € 31,2501-9000009 - AnuProbe - € 20,7501-9000007 - VarioProbe Rectaal Blauw - € 35,1501-9000006 - PelviRing Anaal Smal - € 19,5001-5000007 - Analia - € 39,5101-5000008 - Analys+ - € 34,5001-1400001 - Perisphera® H - € 25,6001-4500002 - Rectale / vaginale siliconen reflexballon - € 16,2701-4500009 - Rivium Training Balloon Catheter, set van 3 - € 41,7716-1200001 - FeminaForm, vaginale dilatatie set - € 40,1601-0007100 - Educator - € 17,3616-0400838 - Poire ballonspuit 200 ml - € 17,5532-2900001 - Hemorcool, anale koelstick bij aambeiklachten - € 29,95


    Vraag:


    Door ondertekening/acceptatie van dit formulier geeft u toestemming aan
    • Pelvitec BV om eenmalig een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven voor het geleverde product en
    • uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Pelvitec BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
    • Alle genoemde prijzen zijn inclusief BTW

    Akkoord met de voorwaarden

    In het kader van de nieuwe privacywet (AVG) heeft Pelvitec BV haar privacy beleid aangepast. U kunt deze nalezen op onze website www.pelvitec.nl of bij ons opvragen via info@pelvitec.nl.

    Geef antwoord op onderstaande vraag om Spam te voorkomen

    Toon a.u.b. dat u menselijk bent door de selectie van de boom.