BekkenFysio FAQ

Tijdens inspectie en palpatie inventariseer je van de bekkenbodem o.a. tonus, spiervolume, contractie, verplaatsing, relaxatie, kracht en duur van de contractie. Zo op het eerste oog allemaal redelijk in te schatten. Is de informatie na palpatie over spiertonus, relaxatie, timing en coördinatie wel overtuigend genoeg? Weet je o.a. voldoende over de mate spanning/ontspanning en de kwaliteit van fast- en slow twitch om een adequaat behandelplan te kunnen opstellen? Is de patiënt na palpatie voldoende bewust van de spier(dis)functie? In de literatuur treffen we studies van bekkenbodemspieroefeningen bij urogenitale- en anorectale disfuncties met en zonder biofeedback/oppervlakte EMG en specificaties over: spierkracht/spiervolume, paradoxale reactie, betrouwbaar- en reproduceerbaarheid. Er wordt weinig of geen melding gemaakt over de kwaliteit van de spier en spierbeheersing. Vanuit de praktijk weten we dat het niet de absolute kracht is die bepalend is of de functie wel of niet herstelt. Mate van algemene en specifieke ontspanning heeft invloed op: tonus, timing en coördinatie van contractie en relaxatie en hiermee op het juiste moment kunnen openen, sluiten en ondersteunen van de bekkenbodem. Waarom is het lezen van oppervlakte EMG zo belangrijk? Je komt meer te weten over spiertonus en mate van spanning en ontspanning. Dit is af te lezen aan de amplitude van de rustwaarde met weinig of veel deviatie. De kwaliteit van fast- en slow twitch lees je af aan de on- en offset van de contracties, de hoogte en duur van de amplitude en mate van deviatie. Vraag je ook af of bij de patiënt het gevoel en bewustwording over de spier(dis)functie correspondeert met de curve van het EMG. Samen aandachtig lezen en interpreteren en naar de patiënt verduidelijken van de curve heeft groot effect op propriocepsis, diepte sensibiliteit, bewustwording en spierbeheersing en beïnvloedt tevens factoren als motivatie en therapietrouw. Mogelijk wordt door het toepassen van oppervlakte EMG ook het lange termijn effect positief beïnvloedt.
 Er zijn 4 mogelijke oorzaken:
  1. De referentie-elektrode maakt slecht contact.
  2. Eén van de draadjes van de probe is kapot.
  3. De EMG-kabel van het apparaat is defect.
  4. Het apparaat is defect.
Hieronder wordt uitgelegd hoe u zelf de oorzaak van het probleem kunt vaststellen.
  1. In meer dan 95% van de gevallen ligt het aan een slecht contact van de referentie-elektrode. Controleer of er voldoende gel gebruikt is (of in geval van sponsjes; dat deze nat genoeg zijn).
  2. Om te controleren of een van de draadjes van de probe kapot is gaat u als volgt te werk:
    • Sluit één probe kabeltje aan op de EMG-kabel van het apparaat. Neem het vrije pinnetje van de EMG-kabel en maak hiermee contact met een plaat (of ring) van de probe.
    • Kies een willekeurige stroomvorm en draai deze op tot 10 mA.
    • Als dit lukt dan is dit probe kabeltje niet defect (en kan u de andere probe kabel testen).
    • Als het niet lukt dan laat u het pinnetje (van de EMG-kabel) contact maken met de andere plaat (of ring) van de probe. Probeer de stroom weer op te draaien tot 10 mA. Lukt dat weer niet dan is de aangesloten probe kabeltje zeker defect.
    • Herhaal de procedure met het tweede kabeltje indien het eerste kabeltje niet defect is.
  3. Indien u denkt dat het niet aan de referentie-elektrode ligt maar aan de kabel van de referentie-elektrode, kunt u deze kabel controleren door het stalen pinnetje van de referentie-kabel contact te laten maken met de twee stalen pinnetjes van de EMG(meet)-kabel: het EMG-signaal moet dan 0 µV benaderen.
  4. Indien u alles heeft geprobeerd, maar het de EMG-waarde is nog telkens extreem hoog, zou het apparaat (theoretisch..) defect kunnen zijn.
Neem contact met ons op indien een defect geconstateerd is.
Als een actiepotentiaal vanuit de motorische voorhoorncel de spiervezels in de motorische eindplaatjes bereikt, komt daar acetylcholine vrij in de synaptische spleet. Dit acetylcholine depolariseert lokaal het spiervezelmembraan. Na deze plaatselijke depolarisatie vindt over het celmembraan vanuit het motorisch eindplaatje - dat in het midden van de spiervezel ligt - in beide richtingen een depolarisatie van de cel membraan plaats naar het uiteinde van de spiervezel (zie figuur 1.). De depolarisatie wordt direct gevolgd door een repolarisatie.   Figuur 1. De elektrochemische processen tijdens de neuromusculaire overdracht (naar: Loeb & Gans 1986) Deze potentiaalverstoringen aan het spiervezelmembraan leiden tot het vrijkomen van calciumionen in het binnenste van de spiervezel die zorgen dat myosinekopjes (crossbridges) ontspringen aan de myosinefilamenten. Het myosine bestaat op moleculair niveau uit een soort takkenbos van staafvormige moleculen met een kopje aan het eind. Het actine (structuur geheel onderaan) bestaat uit een dubbel in elkaar gedraaid parelsnoer van 13 bolvormige eiwitmoleculen (zie figuur 2.).   Figuur 2. De vorming van crossbridges (naar; Rozendal e.a. 19990.) sarcomeer in verkorte toestand (linksboven) en in verlengde toestand (rechtsboven). Op (1) een actieve crossbridge, waarbij het gepaarde kopje van het myosinemolecuul loskomt van het myosinefilament maar er door het andere deel van dat myosinemolecuul wel mee verbonden blijft. Op de plaatsen (2) en (3) herhaalt de schroefvormige structuur zich.   Doordat het myosinekopje knikt ten opzichte van het actinefilament onder een hoek van 45 graden vindt een contractie plaats, waarbij het myosinefilament tussen het actinefilament wordt getrokken. Door razendsnelle resorptie van de calcium ionen laten de crossbridges tussentijds weer los en zal het actinefilament zich, bij herhaling van de depolarisatie, een eindje verderop opnieuw aan het actinefilament hechten. In een contractie doorloopt een myosinekopje vele malen de cyclus vastmaken-verkorten-losmaken. Het is goed te vergelijken met de manier waarop men hand over hand een touw binnenhaalt. Hierdoor vindt al naar gelang het aantal depolarisaties meer of minder verkorting van de sarcomeer plaats. In een spiervezel liggen in serie 1000 tot 2000 sarcomeren die door de over het spiervezelmembraan voortschrijdende depolarisatie in korte tijd allemaal verkorten. De functie van de depolarisatie over de spiervezelmembraan is evident; alleen door een praktisch gelijktijdig verkorten van alle sarcomeren is het mogelijk de spiervezel in zijn geheel te verkorten en een kracht aan de origo en insertie uit te oefenen. De 'eb- en vloed bewegingen' van de natrium- en caliumionen veroorzaken - buiten de spiervezel waarneembare - potentiaalverschillen die het EMG-signaal vormen.   Na versterking van het EMG-signaal verkregen met oppervlakte-elektroden kennen we een onbewerkt ruw EMG-signaal en het gelijkgerichte gemiddelde EMG-signaal ofwel het Rectified Averaged EMG afgekort: RA-EMG (figuur 4.) De hoogte van het signaal geeft een indruk van de signaalsterkte en is gemakkelijker afleesbaar dan de ruwe signaalweergave.   Figuur 3. Links de afbeelding van de registratie van een ruw EMG-signaal bij drie in intensiteit toenemende contracties van de m. biceps brachii: de dichtheid van het signaal geeft een indruk van de signaalsterkte. Rechts de afbeelding van het gelijkgericht gemiddelde EMG-signaal (RA-EMG = rectified avaraged EMG) van dezelfde contracties (Franssen 1995).   Door toename van het aantal gerecruteerde motorunits per spier en door toename van vuurfrequentie per motorunit wordt de krachtstoename gerealiseerd hetgeen door elektroden op de huid waargenomen kan worden als een toegenomen RA-EMG. Het RA-EMG van een aangespannen spier is dus een goede maat voor de activatie van die spier. Het RA-EMG heeft ook een klinische betekenis voor de mate van ontspanning. Bij het ontspannen van de spier zal het RA-EMG normaal gesproken afnemen.   Uit het boek: 'Handboek Oppervlakte Elektromyografie', J.L.M. Franssen, 1995, ISBN 9035214536 Met toestemming van Jo Franssen.

Hoe kan de ballon vaginaal worden toegepast?

De ballon is uitstekend oefenmateriaal ter ondersteuning van de behandeling van vrouwen die, vanwege een overactieve bekkenbodem, pijnklachten bij het vrijen hebben en/of vaginistisch reageren.   De behandeling moet op de eerste plaats gericht zijn op ontspanning van het totale spierkorset rondom het bekken. Ook moet er veel aandacht besteed worden aan een goede buikademhaling. De patiënt moet vervolgens gaan voelen wat de juiste bekkenbodembeweging is. Dit alles is een proces van vertrouwd raken met je eigen lijf en is dus een proces van tijd.
  • Wanneer dit allemaal lukt kun je als behandelaar de blote bekkenbodem gaan aanraken en voorzichtig de huid controleren rondom en van de introïtus.
  • Wanneer de huid niet pijnlijk is ga je met de wijsvinger in de vagina terwijl je de patiënt vraagt te persen.
  • Wanneer penetratie met 1 vinger zonder problemen lukt kun je de patiënt de ballon laten zien en uitleggen wat je ermee wilt gaan doen.
  • De patiënt wordt geadviseerd zo'n ballon aan te schaffen.
  • De lege ballon heeft de vorm en de doorsnede van de wijsvinger. Je doet flink gel op de ballon en je brengt de ballon met een heel klein beetje lucht (voor de stevigheid) in de schede. De ballon zover in de schede brengen dat het harde onderste gedeelte zichtbaar blijft en er eventueel een beetje lucht bijspuiten. Je kunt vervolgens, door rustig met het ballonnetje wat heen en weer te bewegen, de patiënt laten wennen aan het gevoel van penetratie en van een beetje vulling. De patiënt gaat hier ook thuis mee aan de slag, eventueel alleen, maar het liefst samen met haar partner. Oefenen hooguit 3x per week ongeveer 5-10 minuten. Tussen twee opeenvolgende behandelingen voldoende tijd nemen.
  • Vervolgens probeer je gedurende de volgende behandelingen het volume van de ballon toe te laten nemen. Wanneer er ongeveer 40cc lucht in de ballon zit wordt het moeilijk om met de ballon van buiten naar binnen te bewegen. Breng de ballon met 30cc vulling tot diep in de vagina, blaas hem daar iets voller en laat de patiënt de ballon naar buiten persen en trek eventueel zachtjes aan het slangetje. Laat de lucht er weer uit tot 30cc en herhaal deze procedure.
  • Wanneer de patiënt 50-60cc vulling zonder problemen naar buiten perst kun je het advies geven met de penis of met een dildo te gaan oefenen. Verwacht vooral niet dat penetratie met de penis meteen helemaal lukt, ook dit moet met beleid en geduld!!!
In plaats van met lucht kan de ballon ook met warm water gevuld worden. Ellen Hawinkels, Basaal Expertise Centrum voor bekken(bodem)problematiek en seksuologie, dec 2004
Ultrageluid-gel is ontwikkeld als medium tussen de ultrageluidkop en het lichaamsopppervlak. Het wordt daarnaast vaak gebruikt als glijmiddel bij de toepassing van vaginale of rectale probes. Over het algemeen gaat dat prima en zijn de EMG-metingen uitstekend. Theoretisch beschouwd is de gel echter niet ideaal als medium tussen een EMG-probe en weefsel. In ultrageluid-gel worden bepaalde zouten toegevoegd om de viscositeit te verhogen. Een ongewenst neveneffect hiervan is het iontoforese-effect onder de elektroden-oppervlakten bij EMG- en elektrotherapie. Elektroden-gel daarentegen is wel specifiek ontwikkeld als medium tussen EMG-probe (elektrode) en lichaam om de geleiding van het EMG-signaal optimaal te maken. Daarnaast is de elektroden-gel goedgekeurd voor vaginaal gebruik. In een kleine testopstelling hebben we beide gel soorten uitgebreid vergeleken. Wij zijn tot de conclusie gekomen dat in een 'storingsvrije' omgeving het geen verschil maakt welke gel gebruikt wordt. Indien er een storingsbon (zoals een computer) dicht in de buurt van het EMG-apparaat wordt geplaatst is de storing bij gebruik van elektroden-gel significant kleiner dan bij gebruik van ultrageluid-gel.
Deze vraag is moeilijk te beantwoorden. Urge-incontinentie en stress-incontinentie kunnen optreden in combinatie met:
  • een goed functionerende bekkenbodem;
  • een overactieve bekkenbodem;
  • een bekkenbodem waarbij de slow- en of fasttwitch vezels niet goed functioneren.
Het vereist scholing om aan de hand van anamnese, inspectie, palpatie en met gebruikmaking van biofeedback de klacht te herleiden tot een stoornis op spierniveau. De gevonden klacht kan dan eventueel worden behandeld met elektrostimulatie. De parameters worden afgestemd op de gevonden disfunctie. In onze workshops Pelvic Floor in Function 1 en 2 wordt hier uitgebreid aandacht aan besteed.  

Urge incontinentie / Overactieve blaas:

Frequentie 5-15 Hz Pulsduur 250-500 microsec. Insluiptijd 1 sec., Stimulatietijd 5 sec., Uitzweltijd 1 sec., Rusttijd 5 sec. Sessieduur 20 minuten Dosis: fortis (hierbij zwelt de stroom dus in en uit).  

Stress incontinentie:

Frequentie 40, 50 of 60 Hz Pulsduur 200 microsec. Insluiptijd 1 sec., Stimulatietijd 6 sec., Rusttijd 15 sec. Sessieduur 20 minuten, Dosis: fortis.
Voor een EMG-meting is een referentie-elektrode belangrijk. Zonder referentie-elektrode is het EMG-signaal doorgaans onbetrouwbaar. De referentie-elektrode kan op een willekeurige plaats op het lichaam worden geplaatst hoewel de kans op een artefact (fout-meting) iets kleiner is wanneer de referentie-elektrode in de buurt van de probe wordt geplaatst (bijvoorbeeld op het bovenbeen, buik of billen).

Er zijn verschillende referentie-elektroden bruikbaar:

  • Een ECG-snap-elektrode (voor éénmalig gebruik): deze elektrode is technisch het beste. Het is tevens de meest gebruiksvriendelijke oplossing.
  • Een rubber plaatelektrode met spons (spons heel goed nat maken!).
  • Een rubber plaatelektrode zonder spons maar met veel gel.
  • Een re-usable zelfklevende TENS-ektrode. Dit type plakelektrode gaat ongeveer 20x mee.
"Bekkenbodem Accessoires" zinvol of zinloos? Publicatie NVFB-bulletin 2003 De hype rondom de aquaflex Cones zal niemand van ons ontgaan zijn. In de damesbladen, huis aan huis krantjes, overal wordt geadverteerd met de Cones die uitkomst zouden bieden bij urineverlies. Heel eenvoudig zelf in te brengen. Bij de drogist ligt het product op de toonbank. En het verkoopt goed. Voor nog geen 40 euro! De plaatselijke drogist was al door de voorraad heen. Wat is de plaats van Cones binnen onze bekkenfysiotherapeutische praktijk? Adviseren we patiënten om massaal aan de Cones te gaan? Willen we dat mensen zonder een goede instructie en uitleg over het functioneren van de bekkenbodem met een Cone gaan rondlopen? We kennen allemaal het gevaar van over trainen. Zien we niet steeds meer mensen in de praktijk die zonder goede instructie maar raak geoefend hebben en die nu met klachten ten gevolge van een overactieve bekkenbodem zitten? Het is niet alleen de kracht waar het om gaat. Juist de coördinatie van de beweging en het aanspannen van de spier op het moment dat het nodig is zijn belangrijk. Cones zijn ontwikkeld om de te kort komingen van gewone oefeningen te compenseren (plevnik 1985). Het is niet altijd makkelijk om een patiënt de juiste coördinatie van een bekkenbodem contractie bij te brengen. Hoe weet de patiënt of de oefening thuis op de juiste wijze wordt uitgevoerd? Hoe weet de patiënt of de kracht van de contractie toeneemt? De Cones zijn ontwikkeld als een soort biofeedback methode om zelf thuis te kunnen oefenen en om de kracht van de bekkenbodem vast te stellen. Als je de spieren niet goed aanspant dan valt de Cone eruit. De Cones kunnen met gewichtjes verzwaard worden. Alvorens over te gaan op een zwaardere Cone moet de vrouw instaat zijn om de huidige Cone 15 minuten vast te houden. Verscheidene clinical trials hebben de werking en voordelen van het gebruik van Cones aangetoond (Haken et al). 1991, Olah et al. 1990, K. Moore et al. 1992). Bij het gebruik van de Cones kunnen echter problemen optreden: de Cone kan ondanks aanspannen uit de vagina glijden, de Cone kan in de vagina blijven zonder dat de vrouw haar bekkenbodem daadwerkelijk aanspant. Die nadelen gelden niet voor de Educator, een nieuwkomer op het gebied van zelfcontrole voor de patiënt. De Educator lijkt qua vorm op de Periform elektrode . Een elektrode die in alle posities op zijn plaats blijft. D.m.v. een indicator (een lang stokje wat aan de Educator wordt bevestigd) wordt een juiste aanspanning van de bekkenbodem zichtbaar gemaakt. Spant de patiënt de bekkenbodem op de juist wijze aan dan beweegt de indicator richting caudaal. Bij persen beweegt de indicator naar craniaal. De Educator is afgeleid van de q-tip test, een test waarbij een q-tip in de urethra werd gebracht tot aan de blaashals. De test wordt gebruikt in Europa en in de USA om de mate van urethra hypermobiliteit en contractiliteit van de bekkenbodem vast te stellen. Tijdens een bekkenbodem contractie beweegt de proximale urethra in de richting van de symfyse en veroorzaakt hierdoor een neerwaartse beweging van de q-tip. Als de q-tip opwaarts beweegt bij hoesten of persen betekent dit dat de urethra hypermobiel is. De uitslag van de q-tip kan met een goniometer worden vastgesteld. Op dezelfde wijze is er naar de Educator gekeken. Onderzoek heeft hier aangetoond (Jo Laycock) dat de Educator een betrouwbaar instrument is om de juiste beweging en de mate van beweging van de bekkenbodem aan te tonen. Nou gaan wij in de praktijk niet zo gauw met goniometers aan de slag. De Educator is m.n. zeer goed bruikbaar om iemand te laten zien of de bekkenbodem op de juiste wijze wordt aangespannen. En misschien minstens zo belangrijk dat de bekkenbodem na een contractie op de juiste wijze ontspant.  

Conclusie:

Bekkenbodem accessoires zijn een goed hulpmiddel in de bekkenfysiotherapeutische praktijk mits ze onder deskundige leiding worden gebruikt. Educator handleiding.pdf (637 kb)  

Referenties:

  • Crystle et al. (1971) Q-tip test in stress urinary incontinence, obstetrics and gynaecology vol 38 No 2 august 1971
  • Haken et al.(1991) Trial of vaginal Cones and pelvic floor exercises in the management of genuine stressincontinence. Neurourol Urodynam 10:393-394
  • Laycock,j The periform Vag-q test for pelvic floor strength and urethral hypermobility
  • Moore,K. (1992) Effectiveness of vaginal Cones in the treatment of urinary incontinence.
  • Plevnik S(1985) New method for testing and strengthening of pelvic floor muscles.
  • Wilson,P.D.(1990) Vaginal Cones for the treatment of genuine stessincontinence. Proceedings 15th Annual meeting ICS, London.
  • Schussler,B., Laycock,J.,Norton,P. Stanton, S., Pelvic Floor Re-education p 49-50, p139-142
CC staat  voor 'Constant Current', CV staat voor 'Constant Voltage'. In de meeste leerboeken over bekkenfysiotherapie wordt aangeraden om CV te gebruiken. De vraag is of dat nog wel actueel is.

Wat betekent CV nu in de praktijk?

Bij de instelling 'CV' wordt er een bepaalde spanning (voltage) ingesteld. Probleem is dat dit meestal niet wordt aangegeven op het apparaat. Dit geeft meestal 'mA' (stroomsterkte) aan wat in werkelijkheid niet zo is. De werkelijke stroomsterkte (in mA) hangt n.l. af van de weerstand tussen probe en patiënt. De spanning wordt ingesteld door de therapeut en afhankelijk van het contact loopt er veel of weinig stroom naar de patiënt. Je weet dus nooit precies hoeveel stroom je geeft. Want als het contact slechter wordt, loopt de stroom automatisch terug (maar dat zie je niet..). Voordeel is dat geen 'puntbelasting' of 'stroomconcentratie' kan optreden.

Wat betekent CC nu in de praktijk?

Bij de instelling 'CC' zal de ingestelde stroom (aangegeven door het apparaat) ook daadwerkelijk naar de patiënt lopen. Ongeacht het contact-oppervlak van de metalen platen/ringen van de probe met de patiënt. Dus ook als er relatief slecht/beperkt contact is, zal de stroom via het (resterende) contact-oppervlak naar de patiënt lopen. Dit kan onaangenaam voor de patiënt zijn. Dus als een probe wisselend contact (uitglijden/herpositioneren?) heeft met de patiënt, kan CC wat puntbelasting en dus irritatie veroorzaken. Voordeel is dat je altijd weet hoeveel stroom je aan de patiënt geeft en dat de stroom die ingesteld wordt ook altijd naar de patiënt gaat. Met probes zoals de Periform, Anuform of VeriProbe kan dus beter gebruik worden gemaakt van Constant Current. Dan weet je tenminste hoeveel stroom je in werkelijkheid geeft. Bij grotere en zwaardere probes die er tijdens de behandeling uit kunnen glijden, kan overwogen worden Constant Voltage te gebruiken.
Na inspectie en vaginaal toucher weet je waarschijnlijk al voldoende of  de Periform probe bruikbaar is. Indien v.t met 2 vingers kan worden uitgevoerd verwacht ik geen problemen. Een rustige ontspannen houding laten aannemen, zowel patiënt als therapeut, je gevoel verleggen naar de probe, voel of de patiënt blijft ontspannen - eventueel een beetje licht laten persen of rustig zuchten op het moment dat de probe wordt ingebracht kan geruststellend werken. En vooral zelf rustig blijven. Heb zelf als proefpersoon de ervaring opgedaan dat het nogal uitmaakt hoe de attitude is van de persoon die de probe inbrengt. Als de therapeut te gehaast of onrustig is ben je als patiënt minder goed ontspannen. De patiënt kan ook zelf de probe inbrengen. Bedenk ook dat gezond weefsel rekbaar is. Mocht je te maken hebben met een virgo dame, of uitgesproken hypertonie of focale vulvitis etc. dan is het anders. Dat spreekt overigens voor zich lijkt mij. Zelf overweeg ik van te voren welke probe ik het meest geschikt acht. Ik heb geen ervaringen met echte pijnlijke situaties. Misschien ietsje gevoelig bij het inbrengen maar als de probe eenmaal zit is dit weg! Overigens de voordelen van deze probe zijn: super licht, goede fixatie in lig, zit en stand en goede metingen! In contractie en relaxatie fase! J. Groot